국민건강보험 본인부담금 상한제 총정리

본인부담금 상한제도에 대해서 알고 계신가요. 소득기준과 상관없이 총 166만 643명이 이번 건강보험 환급제도 혜택을 받을 텐데요. 총 환급 금액이 무려 2조 2,471억 원으로 1인 평균 135만 원이라고 합니다. 그런데 이 중에서 약 90%에 해당하는 148만 564명은 자동환급이 아니라 개인별로 신청을 해야 돌려받을 수 있는데요 신청을 해야 받을 수 있는 돈의 규모가 1조 6,731억 원입니다. 말도 안 되는 상상을 해본다면 148만 564명이 한 명도 신청하지 않는다면 나랏돈 1조 6,731억 원이 절약된다는 겁니다. 그러니 당장 신청해서 돈을 받을 수 있다면 받아야겠죠. 이런 본인부담금 상한제에 대해서 정리해보도록 하겠습니다.

 

본인부담금 상한제 총정리

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1. 본인부담금 상한제란

과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인 일부 부담금의 총액이, 건강보험료 정산에 따라 정해진 개인별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험 공단이 부담하여 가입자 혹은 피부양자에게 돌려주는 제도입니다. 여기서 연간은 1월 1일부터 12월 31일이 기준이며 본인 일부 부담금은 전액 본인부담, 비급여, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2,3인실), 입원료, 추나 용법(한방), 경증질환 외래 재진 등을 제외한 환자 본인이 부담하는 의료비를 뜻하는 것이니 참고해주세요.

 

2. 본인부담 상한금액

본인부담 상한금액은 건강보험료 소득분위에 따라 정해지는데 건강보험료는 10 분위로 나누어지는데 본인부담 상한금액은 2~3 분위, 4~5 분위, 6~7 분위를 한 개 구간으로 묶어서 총 7개 구간으로 나눠서 본인부담 상한액을 정했는데 1 분위가 소득 수준이 가장 낮은 것이고, 위로 올라갈수록 소득 수준이 높은 것입니다.

구간	소득분위 (상한액)	대상자(명)		지급액(억원)
		인원	%	인원	%
	계	166만 643	100	2조 2,471	100
1	1분위 (81/125만원)	59만 9,625	36.1	6.174	27.5
2	2~3분위 (101/157만원)	52만 7,717	31.8	5,234	23.3
3	4~5분위 (152/211만원)	26만 8,917	16.2	3,929	17.5
4	6~7분위 (281만원)	11만 8,520	7.1	2,869	12.8
5	8분위 (351만원)	5만 766	3.1	1,419	6.3
6	9분위 (431만원)	4만 8,570	2.9	1,470	6.5
7	10분위 (582만원)	4만 6,528	2.8	1,376	6.1

 

구간 중에 1, 2, 3 구간만 상한액이 두 가지로 되어 있는데 좌측이 본인부담 상한액이고 우측은 요양병원 부담 상한액입니다. 예를 들어 3구간에 해당하는 사람이 요양병원에 120일을 초과로 입원할 경우 본인이 부담한 금액이 211만 원을 넘을 경우 넘는 금액에 대해서 환급을 받을 수 있다는 뜻입니다.  

 

3. 상한액 초과 금액 지급 방법

상한액 초과금액 지급 방법에는 사전 급여와 사후 환급 2가지 방법이 있습니다. 위에서도 먼저 언급하였지만 병원에서 건강보험료가 적용되는 진료에 해당한다는 것을 먼저 생각하시고 글을 봐주세요.

• 사전 급여 : 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 20년 기준 최고 상한액인 582만 원이 넘는 경우 초과되는 금액은 환자에게 청구하는 것이 아니라 요양기관이 건강보험공단에 직접 청구하는 방법입니다. 예를 들어 어떤 환자가 요양병원에서 1년 동안 진료가 982만 원이 나왔다면 환자는 582만 원만 납부하고 나머지 400만 원은 요양기관에서 알아서 건강보험공단에 청구하는 겁니다. 
• 사후 청구 : 개인별 상한액 기준 보험료(건강 보험료 정산) 전 후로 나누어 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급합니다. 소득분위별 본인부담 상한액 및 본인부담 상한액 월별 기준 보험료는 아래 표를 참고하세요.

소득분위별 본인부담상한액		본인부담상한액 월별 기준보험료
소득분위	본인부담상한액	직장가입자	지역가입자
소득 1분위	81만원 (125만원)	4만 7810원 이하	1만원 이하
소득 2~3분위	101만원 (157만원)	4만 7,810원 초과 ~ 6만 6,450원 이하	1만원 초과 ~ 1만 8,980원 이하
소득 4~5분위	152만원 (211만원)	6만 6,450원 초과 ~ 8만 9,360원 이하	1만 8980원 초과 ~ 5만 7,720원 이하
소득 6~7분위	281만원	8만 9,360원 초과 ~ 13만 120원 이하	5만 7720원 초과 ~ 11만 4,870원 이하
소득 8분위	351만원	13만 120원 초과 ~ 16만 5,410원 이하	11만 4870원 초과 ~ 15만 9,430원 이하
소득 9분위	431만원	16만 5,410원 초과 ~ 22만 6,270원 이하	15만 9430원 초과 ~ 23만 2,800원 이하
소득 10분위	582만원	22만 6,270원 초과	23만 2,800원 초과
기간 : 1년 (2020년 1월 1일 ~ 2020년 12월 31일)

사후 청구에는 개인별 상한액 기준 보험료의 결정 이전과 결정 이후로 구별됩니다.

• 상한액 기준 보험료 결정 이전 : 개인별로 연간 누적 본인 일부 부담금이 20년 기준 최고 상한액인 582만 원을 초과할 경우 매월 초과 금액을 계산하여 지급 
• 상한액 기준 보험료 결정 이후 : 개인별 연간 본인부담 상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급

 

4. 사후 청구 신청방법

8월 23일부터 본인부담 상한액 초과금 지급 대상자들에게 순차적으로 안내문과 신청서가 발송될 것입니다. 이 우편물을 받은 지급대상자들께서는 전화, 팩스, 우편, 인터넷을 통해 국민건강보험공단에 신청을 하면 되는데 환급금은 본인 명의의 통장으로만 환급이 되니 혹시나 본인 명의의 통장이 없다면 미리 준비하거나 통장을 만들 수 있는 상황이 아닌 분들은 1577-1000으로 문의해 주시면 되겠습니다.

국민건강보험공단 홈페이지에 가셔서 로그인을 하신 후 본인부담 상한액 조회를 누르면 환금 가능한 금액도 확인이 가능합니다.

국민건강보험 홈페이지 바로가기

 

국민건강보험 (nhis.or.kr)

국민건강보험

 

 

마무리

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본인부담금 상한제에 대해서 알아보았는데요 본인부담금액 초과분에 대해서 신청을 해야만 돈을 준다는 것은 신청을 하지 못하는 분들에 대한 세금을 조금이라도 아끼기 위한 방법이라고 보입니다. 그리고 나라에서 찾아서 준다면 그만큼 공무원들이 일을 해야 하는 비용을 발생하기 때문에 신청하는 사람만 준다는 것은 나라를 운영하는 입장에서는 이해가 됩니다만 개인적 형편상 본인 주민등록 거주지에 살지 못해서 우편물을 받지 못하는 분들도 많을 것으로 예상되기 때문에 많은 홍보가 필요할 것 같습니다. 

그리고 병원을 많이 다니시는 분들에게는 건강보험이 적용되지 않는 진료나 검사가 더 많을 텐데 그 부분까지는 나라에서 보장을 할 수 없으니 어느 정도는 개인보험으로 커버가 필요하다고 생각합니다. 그래도 나라에서 이렇게 의료비 부담을 줄여주기 위한 제도를 마련해주는 것에 대해서 조금은 감사하게 생각하면서 살아야 되지 않을까 생각합니다. 이상으로 국민건강보험 본인부담금 상한제 총정리 글을 마치겠습니다.

 

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